Post 7 – Medicamentos de alto custo: como auditar com base em evidência, e não em emoção?
💸 Um único medicamento pode custar mais que todo o tratamento de um ano.
Mas a pergunta certa não é sobre custo.
A pergunta certa é:
“Esse medicamento é realmente eficaz, seguro e indicado para este paciente, neste momento, segundo as melhores evidências disponíveis?”
🧠 A auditoria médica de medicamentos de alto custo exige:
✔ Conhecimento técnico sobre a doença e o fármaco,
✔ Leitura crítica da indicação,
✔ Acesso a diretrizes atualizadas (nacionais e internacionais),
✔ Avaliação da legislação vigente (Rol da ANS, RN 465, NT nº 3/2022),
✔ E, principalmente, capacidade de comunicar a decisão com clareza e respeito.
📌 Exemplo prático:
📄 Paciente com linfoma agressivo solicita cobertura do medicamento CAR-T (ex: axicabtagene ciloleucel).
📚 A tecnologia é nova, tem alto custo (R$ 2 milhões), e não foi incorporada ao Rol da ANS sob critérios bem definidos.
🧾 O auditor verifica que a solicitação não atende ao critério de refratariedade após duas linhas de tratamento — como presente em bula.
📑 O parecer técnico recusa a cobertura, mas cita estudos multicêntricos, critérios da ANS e risco de uso precoce fora da indicação aprovada.
🎯 Resultado: decisão sustentada, sem abrir mão do cuidado ético nem do rigor normativo.
📣 A boa auditoria não se opõe ao acesso — ela garante que o acesso seja seguro, necessário, baseado em evidência e com responsabilidade compartilhada.
📊 Quando o auditor atua com clareza técnica, o sistema preserva seus recursos, sem negar assistência qualificada.
📌 No próximo post: “Cobertura fora do Rol da ANS: quando é possível e como avaliar?”
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🔎 Referências:
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Rol de Procedimentos 2023, DUTs, RN nº 465/2021, Nota Técnica nº 3/2022.
ESMO Clinical Practice Guidelines.
NCCN Guidelines for Lymphoma.
FORTES, V. M. M. Auditoria em Saúde. 3ª ed. Guanabara Koogan, 2018.
Brasil. Conitec – Relatórios de Incorporação de Tecnologias em Saúde.
