Post 3 – Rol da ANS, DUTs e Diretrizes Clínicas: o que é obrigatório e o que é recomendação?

📅 #Semana3 da série #AuditoriaMédicaNaPrática

📋 Rol, DUT, Diretriz, PCDT, Nota Técnica, Protocolo Clínico...

Na prática da auditoria, interpretar corretamente esses documentos é o que separa uma negativa fundamentada de um erro técnico de interpretação regulatória.

💡 O problema é que muitos médicos — e até auditores iniciantes — confundem cobertura obrigatória com conduta clínica recomendada.

🔍 A leitura crítica e técnica dos normativos da ANS é uma habilidade fundamental para o exercício ético da auditoria médica.

🧠 Vamos às definições práticas:
✅ Rol da ANS: Lista mínima de procedimentos e eventos com cobertura obrigatória para planos de saúde regulamentados.
✅ DUT (Diretriz de Utilização Técnica): Critérios objetivos que regulam quando e em que condições o procedimento do Rol deve ser obrigatoriamente coberto.
✅ Diretrizes Clínicas (ex: PCDT/CONITEC): Protocolos clínicos baseados em evidências — não obrigatórios para operadoras, mas úteis como referência assistencial e argumentativa.

📌 Exemplo prático:
Uma solicitação de PET-CT para câncer de mama em estadiamento inicial é enviada à auditoria.
🧾 A auditoria encontra o exame no Rol da ANS, mas com uma DUT restritiva, que limita a cobertura a situações específicas (ex: subtipos moleculares agressivos, doença localmente avançada ou recidiva).
📚 Já o PCDT da CONITEC sugere um uso mais amplo, como ferramenta complementar — mas não obriga cobertura no setor suplementar.

🎯 Resultado? A negativa de cobertura, nesse caso, não é desassistência. É alinhamento com a regulação vigente e com critérios de custo-efetividade pactuados.

📣 Entender essa lógica é essencial para:
✔ Evitar glosas indevidas,
✔ Proteger o paciente de expectativas irreais,
✔ Respaldar tecnicamente o auditor em pareceres e defesas,
✔ E garantir a sustentabilidade do sistema como um todo.

📌 No próximo post: “Glosas: como identificar, justificar e evitar com segurança técnica”

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🔎 Referências:
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2023.
ANS. Diretrizes de Utilização Técnica – DUTs.
CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.
Lei nº 9.656/1998 e RN nº 465/2021 – ANS.