Indicadores de Perfomance Operacional na Saúde Suplementar

Dr. Mauro Couri (MD|MBA|Gestor em Saúde Suplementar) | 17 Jan 2022

Visão da Operadora para Gestão de Internados

 

Recentemente abordei o tema de forma geral e hoje utilizarei este espaço para compartilhar de forma pouco mais aprofundada alguns indicadores, que na minha percepção tem a principal função de garantir previsibilidade financeira às OPS. São eles:

1) Paciente/dia (PD): Total de beneficiários internados ou total de diárias confirmadas em determinado período. Extraído dos censos hospitalares às 00:00 do dia.

2) Média de Permanência (MP): Resultado da divisão de beneficiários internados em determinado período pelas altas hospitalares, óbitos e transferências no mesmo período.

3) Paciente/dia 1000 vidas (PD/1000): Total de PD ou diárias considerando o total de beneficiários expostos. Tende a sofrer menos interferência com aumento ou redução da carteira de beneficiários e possibilita comparações entre total de internados por hospitais, cidades, estados ou entre empresas contratantes. Obtido multiplicando o total de diárias (PD) no período por 1000 e dividindo pelo total de beneficiários expostos.

4) Custo médio da diária (CMD): Obtido do valor efetivamente pago por contas médicas (considerando glosa sustentada pós recurso) dividido pelo total de diárias autorizadas no período.

5) Custo médio da internação (CMI): Obtido do valor efetivamente pago por contas médicas (considerando glosa sustentada pós recurso) dividido pelo total de internações autorizadas no período.

6) Taxa de conversão de Pronto Socorro (TC): Obtido da divisão do total de consultas em pronto socorro pelo número de internações geradas.

OBS: Nas métricas mencionadas sugiro não considerar Internações Psiquiátricas (baixo custo e alta permanência e Internações em regime de Hospital Dia ou Ambulatoriais (baixo custo e alta frequência).

Possibilidade de junção de indicadores:

A)       PD X MP = Total de diárias previstas no mês (TDP),

B)       PD / MP = Total de internações previstas no mês,

C)      PD X CMD = Custo assistencial baseado no número de diárias liberadas,

D)      PD X CMI = Custo assistencial baseado no número de internações realizadas

E)       TDP / MP / 30 = Total de Paciente/Dia (PD) ou diárias previstas em um dia de internação

F)       Consultas em PS X TC = Base para previsão de internações no mês

Custo previsto com internações:

Apontei recentemente que as OPS tem seu custo assistencial em média à razão de 55-60% com internações hospitalares. Este percentual é valor/dependente da existência e efetividade dos programas de Medicina Preventiva, APS, perfil epidemiológico da carteira e regime de verticalização e rede credenciada.

Em média as operadoras têm de 60-70% destas internações realizadas em regime de urgência e 30-40% em internação eletiva.

Podemos inferir então que, dentre outras fórmulas de mensuração, sabendo o número médio histórico de consultas/mês em pronto socorro, taxa de conversão média e a média de permanência geral podemos calcular o total de diárias previstas para o mês. Assim com o custo médio da diária é possível prever com baixa probabilidade de erro (excluindo outliers) o custo assistencial para mês desejado.

Cenários em Saúde Suplementar

A)     Operadoras locais com concentração de beneficiários internados preponderantemente em rede própria

a.      PD/1000 = em torno de 0,40 a 0,45 dependendo de perfis epidemiológicos, atuação em Medicina Preventiva e estabelecimentos de protocolos assistenciais em pronto socorro.

b.      MP= em torno de 2,5 a 2,8.

c.       Custo médio diária = em torno de R$ 1.800 a 2.000,00

d.      Custo médio internação = em torno de R$ 4.400,00 a R$ 4,900,00

e.      Taxa de conversão de PS = em torno de 2,2 a 2,5%, dependendo da existência de recursos ambulatoriais para seguimento dos casos e/ou capacidade de aplicação de medicamentos em regime de atenção domiciliar.

 

No próximo post abordarei OPS com outras características.

Alguns indicadores da Unimed FESP, que possui somente rede indireta e segue regras de intercâmbio quanto à auditoria concorrente:

 

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